HIV/STI PREVENTIVT ARBETE I STOCKHOLMS LÄN
Utvärdering av insatser samt förslag till framtida styrning av särskilda medel
Stockholm 2005
Förkortningar och definitioner
AFRIS- Afrikanska rådet i Sverige
AIDS – Acquired immune deficiency syndrome. Inträffar när hiv har förstört immunförsvaret så att opportunistiska infektioner dyker upp, vilket så småningom leder till för tidig död.
Antiretrovirala läkemedel – mediciner mot hiv som blockerar virusreplikationen
BV- Beställare vård, landstinget
FHI - Statens Folkhälsoinstitutet
FO- Frivilligorgnisation
HAART – kombination av läkemedel mot hiv vilken effektivt bromsar virusreplikationen och samtidigt förhindrar resistensutveckling
HBT- homo-,bi- och transexuell
HIV – Human immunodeficiency virus. Ett virus som försvagar individens immunförsvar vilket leder till AIDS. Livslång behandling med antiretrovirala medel minskar antalet virus så att immunsystemet kan fungera tillfredställande.
IVIK - Individuella gymnasieprogrammet, introduktionskurser för invandrare
Lafa – Landstinget förebygger aids
Lafamodellen – primärpreventivt arbetsmodell med utbildningsprogram, metodutveckling, metodmaterial, informationscentral, webbsidor, tidskriften Insikt – om hiv sex & sånt, gratis kondomer till ungdomar, rapporter, broschyrer och informationsmaterial, handledning, statistik över förlossningar, aborter och STI.
MSM- män som har sex med män
RFSL – Riksförbundet för sexuellt likaberättigande
RFSU- Riksförbundet för sexuell upplysning
RK – Röda korset
SFI- Svenska för invandrare
SLL- Stockholms läns landsting
SME- Smittskyddsenheten
STI - sexuellt överförbara infektioner
UngdomsBarometern – UngdomsBarometern är ett privatägt opinions- och marknadsundersökningsinstitut som jobbat med ungdomsstudier sedan 1991.
1. Uppdrag och arbete
Sedan slutet av 1980-talet har årligen öronmärkta statliga bidrag för hivprevention delats ut till storstadsregionerna Stockholm, Malmö och Göteborg. Av totalt ca 90 miljoner kr har Stockholms läns landsting fått en tredjedel, ca 30 milj och Stockholms stad ca 10 milj kr årligen.
Den utredning med uppdrag att utvärdera insatser som gjorts inom ramen för dessa särskilda statliga medel (SOU 2004:13) föreslår att Socialstyrelsen bör få ett tydligt nationellt ansvar för planering och uppföljning av samhällets insatser mot hiv/aids och andra STI. I förslaget till nationell handlingsplan ges berörda statliga myndigheter tydligare roller och utredningen lämnar dessutom en rad förslag på åtgärder som bör genomföras av kommuner och landsting.
Inför kommande budgetår 2006, har landstingsledningen uppdragit åt SME att utvärdera de insatser som vidtagits inom ramen för de särskilda statliga medlen samt utarbeta ett förslag till framtida inriktning och fördelningsprinciper av det statliga hiv/aidsanslaget inom Stockholms län. Uppdraget har organiserats så att en utomstående konsult har gjort en fristående utvärdering av hiv/STI-preventiva insatser baserad på information 2003-2005 (bilaga 1). En arbetsgrupp bestående av representanter från SME, hälso- och sjukvården, Lafa, BV och FO har träffats under våren 2005 och arbetat fram underlag till nedanstående rapport som sedan gått på remiss till en omfattande referensgrupp. Under arbetets gång har ramar och idéer ventilerats med en styrgrupp bestående av smittskyddsläkaren, verksamhetschefen vid infektionskliniken, bitr verksamhetschef vid centrum för folkhälsa samt medicinsk rådgivare vid beställare vård, SLL. Styrgruppen har slutgiltigt godkänt arbetsgruppens förslag.
2. Allmänna utgångspunkter
Arbetet med att förebygga och kontrollera hiv och andra STI brukar indelas i tre kategorier som kompletterar och ofta överlappar varandra.
• Primärprevention – förebygga att människor blir smittade, förebygga ny infektion
• Sekundärprevention – tidig upptäckt av smitta via testning och kontaktspårning
• Tertiärprevention – behandling, psykosocialt stöd till redan smittade, förebygga onödigt lidande
Hälsa är mer än frånvaro av sjukdom och hälsofrämjande arbete innebär att möjliggöra för individen att såväl ta kontroll över och förbättra sin hälsa. Inom såväl primär, sekundär och tertiärpreventivt arbete bör det finnas ett hälsofrämjande synsätt.
Vid sidan av blodsmitta via kontaminerade injektionsverktyg är samlag utan kondom det dominerande riskbeteendet för hivsmitta. Analsex medför högre och oralt samlag lägre risk än vaginalt samlag. Kondom minimerar risken dramatiskt. Personer som har oskyddat sex med många olika partners har en ökad risk att drabbas själva och sprida smittan vidare. Har man en STI är man mer mottaglig för hiv och är man hiv infekterad drabbas man lättare av andra STI.
Arbetet mot hiv/aids måste ses som en del av ett bredare arbete med syfte att minska andra blodsmittor (hepatit B och C) och STI. Samtliga STI ökar i antal både i Sverige som helhet
och i Stockholm (Figur1 -graf STI/hiv ökning över tid) . Speciellt oroande är ökningen av klamydia. Antalet klamydiafall har ökat i Stockholms län ända sedan mitten av 1990-talet. Antalet personer som diagnostiseras med klamydia i länet var 7300 år 2004, en fördubbling sedan 1997. Under senare år ökar också gonorré och syfilis. Speciellt bör noteras den epidemi med resistent gonorré som började hösten 2003, den epidemi av syfilis som förekommer bland MSM och de fall av Lymfogranuloma venerum som rapporterats 2004. En ökande STI incidens ses även i andra europeiska länder vilket medför ökad risk för spridning till Sverige. Speciellt är närheten till Baltikum och Ryssland med dessa länders höga prevalens av STI oroande. Resande med sexuellt risktagande till s.k. högendemiska områden för STI/hiv har ökat under senare år.
Ökad förekomst av STI är kopplad till att andelen oskyddad sex inte minskar utan sannolikt ökar. En helt ny generation av unga människor har vuxit upp efter de stora aids-förebyggande kampanjerna som företogs under mitten av 1980-talet. Äldre personer som under lång tid haft ett hårt reglerat sexualliv vågar ta större risker. Eventuellt kan introduktionen av de nya effektiva s.k. bromsmedicinerna för hiv spela en roll för varför människor skyddar sig sämre nu än tidigare. De förändringar i sexualvanor som förekommit under senare år är dåligt undersökta men ett ökat resande, kontaktsökning via Internet, förändrade sexualtekniker spelar säkerligen roll.
Effekten av primärpreventiva interventioner är svår att utvärdera. Att hitta vägar för att mäta förändringar i beteende som kan upprepas till rimlig kostnad och arbetsinsats skulle betyda mycket.
3. Aktörer och ansvar
Smittskyddsenheten
SME är den myndighet i SLL som har ett övergripande ansvar för smiddskyddet i länet, reglerat av smittskyddslagen. SME ska planera, organisera och leda smittskyddsarbete , verka för effektivitet, samordning och likformighet g enom att
• följa epidemiologisk utveckling, identifiera riskutsatta grupper
• se till att allmänheten har tillgång till information
• ge råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för riskutsatta grupper
• se till att förebyggande åtgärder vidtas
• stödja hälso- och sjukvården i arbetet mot smittsamma sjukdomar
• bevaka att de som bär på hiv/sti får stöd och vård
Beställare Vård
BV är en del av landstingsstyrelsens förvaltning. BV s uppdrag är att
· undersöka vilka vårdbehov som finns i länet , beställa vård där den utförs bäst och mest kostnadseffektivt och göra uppföljningar och utvärderingar för att fortlöpande veta att den vård som beställs svarar mot de behov som finns och att leverantörerna successivt förbättrar sin kvalitet. Beställning av hivvården ingår i vårdöverenskommelsen mellan BV och Karolinska universitetssjukhuset. Sesam-enheternas verksamhet som är anslagsfinansierad.
· ansvara för fördelning av landstingets del av statsbidraget för hiv/aids-förebyggande verksamhet. Statsbidraget fördelas på samma sätt som gäller vid beställning av vård
genom att beställaren identifierar behov, ser till att beställa preventionsverksamhet enligt de identifierade behoven och följer upp det som beställt
Lafa
1987 inrättade SLL en särskild enhet i länet med
• ansvar för det primärpreventiva arbetet med hiv och övriga STI
• ansvar att förebygga oönskade graviditeter.
• samordnande roll för ungdomsmottagningarna, Sesamenheternas och primärvården, samrådsgrupper för ungdomar, MSM
• stöd till kommunerna i länet t ex skolor, fritidsgårdar, socialtjänst
• nationell resurs till FHI och storstadsnätverk
Arbetet sker framför allt via vidareinformatörer eller riktas direkt till målgrupperna (MSM, unga vuxna 10-29 år, invandrare och patienter inom primärvården) via kampanjer, filmer, annonser, webbsidor och utåtriktat arbete som Pride, 08-ffestivalen, World Aids Day enligt Lafa-modellen.
Hälso- och sjukvården
Vårdgivare inom hiv/STI verksamheten har förutom omhändertagandet, medicinskt och psykosocialt, av den drabbade patienten, ett primärt ansvar för att minska smittspridning. Det är framförallt här som basal och kontinuerlig kunskap om sjukdomen, dess förlopp, riskbeteende, riskutsatta grupper mm genereras. Behandlande läkaren ger och följer upp förhållningregler gällande beteende för att minska smittspridning, företar smittspårning och rapporterar den patientinformation som ligger till grund för epidemiologisk övervakning. Vårdgivare deltar med sin expertis i det primärpreventiva arbetet dels som resursbas till myndigheter och andra intressenter men också genom direkt kontakt med allmänhet i den reguljära mottagningsverksamheten, i media, vid undervisningstillfällen, hemsidor och riktade informationsinsatser..
Frivilligorganisationer
FO är ett samlingsbegrepp för ideell verksamhet som drivs av och för personer med gemensamma intressen och/eller livsvillkor. På grund av närheten till sin målgrupp har FO möjlighet att kommunicera ett budskap och ge stöd på ett mer personligt, riktat och ibland även mer engagerat sätt än den professionella vård och myndighetsapparaten. De organisationer som fick stöd för hiv-preventivt arbete genom SLLs del av storstadspengarna var Noaks ark RK, RFSL, Convictus, Posithiva gruppen, Somaliska hälsoteamet, AFRIS och Afrosvenskarnas riksförbund.
Samordning
Samordning sker idag kring projekt och kampanjer men skulle kunna struktureras och utnyttjas i större utsträckning.
4. Analys av genomförda preventionsinsatser
En genomgång och bedömning av tidigare nyttjande av storstadsmedel för hiv/aids prevention har på uppdrag av SME genomförts av Anette Carlstedt, Ernst & Young AB (bilaga 1). I rapporten påpekas att
• behovsanalys och kriterier för utdelning av statligt bidrag till organisationer och verksamheter saknas
• styrning och samordning av nuvarande verksamheter brister
• redovisningskrav är låga och uppföljning med bedömningar av måluppfyllelse i förhållande till uppdraget/överenskommelsen saknas
• utvärdering av enskilda verksamheter saknas och att projektredovisningen endast visar vilka insatser som genomförts, inte vilken påverkan de haft på smittspridning
• riskgruppen utlandssmittade, både resenärer och invandrare, har inte prioriterats i samma grad som smittpridningen ökat
5. Förslag till organisation av det hiv/STI preventiva arbetet
För att inom landstinget åstadkomma en bättre styrning, samordning och uppföljning av de hiv/STI preventiva insatserna föreslås följande
Regionalt råd
Inrättande av ett regionalt råd för övergripande planering, analys och uppföljning av det hiv/STI förebyggande arbetet i SLL. Deltagare föreslås vara ansvarig representant från SME, Lafa, BV, infektionskliniken, sesamverksamheten, beroendevården, FO och Stockholms stad. SME är sammankallande med möte årligen samt vid behov. Det årliga mötet förbereds av representanterna från SME, Lafa, BV och infektionskliniken. Beträffande fördelning av storstadsmedlen eller motsvarande så förbereds ett förslag som överlämnas till vederbörande landstingsmyndighet för beslut.
Samordningsmöten rörande primärpreventiva insatser med representanter från Lafa, sesam- och ungdomsmottagningarna fortlöper som tidigare med Lafa som sammankallande och SME som adjungerad deltagare.
Samordningsmöten rörande sekundär och tertiärprevention initieras med deltagare från Infektionskliniken, Sesamverksamheten, Beroendecentum, Psykiatrin och SME. Infektionskliniken är sammankallande.
Aktivitetsgrupper kring specifika teman och målgrupper initieras, pågår och avslutas kontinuerligt. Dessa bör ha ett tydligt tidsbegränsat uppdrag och involvera ett brett nät av FO.
Revidering av hiv/STI handlingsplan bör ske vart tredje år på initiativ från det regionala rådet
6. Förslag till operationella förbättringar
För att effektivt kunna bekämpa den ökande spridningen av hiv och övriga STI krävs, förutom ett ihärdigt, kontinuerligt arbete av många hängivna, kunniga och kreativa individer inom olika delar av sjukvården, nya idéer och resurser för att genomföra dessa. Hiv/STI preventionen måste ständigt vara i fas med samhällets utveckling och förändringar i demografiska faktorer för att nå relevanta grupper i de medier och på de arenor de rör sig på, t ex Internet.
Behovsanalys
Bidragsutdelning bör föregås av en dokumenterad behovsanalys. Fördelningen av bidrag bör knytas till tydliga primär-sekundär och tertiär preventivt hälsofrämjande uppdrag .
Flexibilitet och långsiktighet
Statsbidraget för hiv/aidsförebyggande verksamhet är ett tillfälligt bidrag som finansierar flera unika verksamheter med hiv/aidspreventiv inriktning i länet. Att verksamheter finansieras via årliga anslag försvårar långsiktig planering och kontinuerlig uppföljning. Med preciserade uppdrag och bör såväl verksamheter inom landstinget som FO kunna garanteras stöd längre än på årsbasis.
Uppföljning och utvärdering
Uppföljning och utvärdering bör ske vid årlig redovisning av bidragstagarna och relatera till mål och uppdrag. Det är lämpligt att samordna detta med Stockholms stad. Mer djupgående utvärdering bör ske i samband med revidering av landstingets hiv/STI handlingsplan vart tredje år.
Insatser för personer och grupper med ökad risk
Personer med ursprung i område med hög hiv prevalens
I Stockholm har en person med ursprung i högendemiskt land störst risk att insjukna i hiv/aids och en utveckling av hivpreventivt- och stödjande arbetet till personer av utländsk härkomst som befinner sig i landet måste prioriteras. För att uppnå ett bättre omhändertagande måste samarbetet mellan primärsjukvården, infektionsvården, migrationsverket, utlänningsnämnden, flyktingförläggningar och frivilligorganisationer breddas och förstärkas. Skolhälsovården måste stöttas i sin uppgift att fånga upp nyanlända ungdomar. Frivilligorganisationerna och Lafa har en viktig roll att nå ut till personer som på grund av språk, social isolering mm inte har tillgång till gängse informationskanaler.
UNAIDS beräknar att 90% av de hiv infekterade på den Afrikanska kontinenten är ovetande om sin smitta. Att känna till sin hivinfektion är en grundförutsättning för att fortsatt smittspridning bryts och den smittade tidigt får tillgång till stöd och behandling. Den sociala stigmatiseringen är emellertid betydande och det kan framstå som oetiskt att motivera till hiv-testning då en asylsökande står under ett stort tryck och det är oklart om personen får stanna i Sverige och/eller vad som händer om den asylsökande avvisas. Å andra sidan kan asylprocessen bli lång och en sen upptäckt kan försämra personens hälsotillstånd och även medföra risk för överföring av hiv-infektion till annan person. Vinsterna för såväl individ som samhälle framstår som betydande varför kostnadsfri hälsoundersökning som också innehåller hiv/aidsupplysning, psykosocialt stöd, erbjudande om hivtestning och eventuell hivbehandling (inkl.opportunistiska infektioner) och/eller behandling av andra sexuellt överförbara infektioner erbjuds alla som utsatts för smittrisk. Tvingande provtagning av vissa grupper har av så gott som alla experter, inklusive inom WHO och EU, avfärdats som inte meningsfull.
MSM
Senaste årets ökning av hiv/STI ger anledning att jobba både brett mot hela MSM-målgruppen och riktat mot MSM i utsatta situationer och med ett stort risktagande. En annan utmaning är att mer framgångsrikt nå MSM som inte är en del av breda homo-, bi och transexuella kulturen och därmed missar dom insatser som görs i etablerade kanaler och arenor. Gruppen MSM som kommit till Sverige från högendemiska länder är också en grupp som hivpreventionen måste börja föra en dialog med och höja medvetenheten hos. Utmaningen kvarstår hur hivpreventionen ska förnya sig för att nå en grupp som kanske är trött på information kring hiv/STI samtidigt som den når en ny generation som saknar basal kunskap om hiv/STI. Parallellt måste antalet hepatit A och B vaccinerade öka.
Personer som injicerar narkotika
Narkomaner är en utsatt grupp där en ny hiv-epidemi snabbt kan spridas och etableras. Tendensen bland yngre missbrukare av droger är att undvika injektioner och inta drogen på annat sätt, men det främsta preventionsmålet är fortsatt att upphöra använda droger. Att behandla beroendet kan innebära att få abstinensbehandling i akut skede, underhållsbehandling av opiatberoende med orala medel som metadon eller subutex och få tillgång till neuropsykologisk utredning inför behandling. Det sekundära målet är att minimera skadeverkningarna av ett drogberoende. Detta sker genom information om risk- och skyddsfaktorer, ökning av antalet testtillfällen för hiv/STI, hepatit B och C , ökning av hepatit A och B vaccinerade, intensifierad kontaktspårning, drogpreventivt arbete bland unga vuxna, avgiftningsavdelningar som testar och vaccinerar samt höjd kunskapsnivå som hålls ”up-to-date” bland personal.
Personer som köper och säljer sexuella tjänster - text saknas
Personer som lever med hiv/aids
Person som lever med hiv är en grupp som måste ges stöd även när behandling finns tillgänglig. Fördomarna från omvärlden är fortsatt omfattande och måste bemötas och bekämpas, på ett strukturellt plan såväl som på individnivå. Stödet till hivsmittade ska ges kontinuerligt och vara kvalitetssäkrat, från att diagnosen ställs och framåt. Hivsmittades rättigheter och skyldigheter måste utvecklas i takt med forskning och allmänna attityder. Personer som lever med hiv/aids är en viktig resurs också i det primärpreventiva arbetet.
7. Omvärldsanalys och hiv/aidsepidemiologi i SLL
Omvärlden
I Väst och Sydeuropa ökar hiv bland heterosexuellt smittade, framför allt till följd av migrationsflödet från hivendemiska områden. En klar ökning ses även bland MSM, sannolikt på grund av ökat sexuellt risktagande. I Centraleuropa har Polen rapporterat spridning bland personer som injicerar narkotika och Rumänien bland iatrogent infekterade barn. Östeuropa (personer som injicerar narkotika, prostituerade och interner) svarar för den högsta ökningen av hiv i världen. På den afrikanska kontinenten söder om Sahara, är epidemin som mest utbredd. Kvinnor är speciellt utsatta och i vissa delar är över 30 % av gravida kvinnor hiv positiva. I Asien sprids hiv snabbt. På grund av den stora befolkningsmängden motsvarar en relativt låg prevalens ändå ett stort antal individer. hiv/aids. I flera av de länder där hivprevalensen är hög råder politiska oroligheter vilket skapar flyktingströmmar där ett fåtal lyckas ta sin tillflykt till andra kontinenter och också till Sverige. Resande från Sverige till länder med högre prevalens ökar risken för smitta vid tillfällig, oskyddad sexuell kontakt. Den globala spridningen av hiv/aids speglas i Stockholm där 1-2 % av befolkningen är född i ett högendemiskt land.
Stockholm
Antalet känt hivsmittade i Sverige är ca 3 500 varav omkring 2 000 (60 %) är bosatta i Stockholms län. Antalet rapporterade fall av hiv var relativt konstant under 1990-talet men har de senaste åren återigen ökat (Figur 2 - graf hiv/aids över tid). År 2004 rapporterades 222 fall vilket är en ökning med 35 fall jämfört med år 2003. MSM samt personer som injicerar narkotika har varit särskilt utsatta för inhemsk smittrisk medan majoriteten av heterosexuellt smittade personer har sitt ursprung och har smittats i länder med betydligt högre hiv prevalens än Sverige. Denna grupp har ökat kraftigt sedan slutet av 90-talet och svarar i Stockholm för över hälften av nyanmälda fall år 2004. Beroende på den globala politiska och ekonomiska
har inte längre tillräcklig effekt vilket visar sig i en ökad spridning av hiv bland äldre välinformerade MSM. Många tycks känna mindre oro när bromsmedicinerna finns, men hiv är fortfarande en obotlig smitta. Sedan sjukdomen identifierades på 80-talet har antalet drabbade i världen bara vuxit och det beräknas enligt UN-AIDS att det 2004 fanns cirka 40 miljoner människor levande hiv-smittade. Det hiv/STI preventiva arbetet får därför inte mattas av utan kräver snarare större insatser idag än under den period då aids var mer synlig och uppmärksamheten stor. En paradox är att lyckosamt preventionsarbete leder till minskad sjukdom, vilket gör individen mer benägen till riskbeteende och samhället mindre benäget att investera i preventiv verksamhet.
Information om smittvägar, kondomanvändning och vikten av att inte dela sprutor har resulterat i minskad nyinfektion bland personer med ökad risk. Ökad tillgänglighet för testning med rådgivning, tidig upptäckt av infekterade och effektiv kontaktspårning minskar risken för dold infektion. Kunskapen om hiv i den del av befolkningen som upplevde början av epidemin är sannolikt fortsatt levande, utmaningen är att vidmakthålla denna kunskap och förankra den i nya generationer och grupper.
8. Kunskaper, attityder och beteende relaterat till hiv/aids
1996 gjordes den andra sexualvaneundersökningen bland män och kvinnor, 18 till 74 år i Sverige ( ref) . Både män och kvinnor hade på de trettio åren fått fler samlagspartner. Männens hade ökat från 11,7 till 14,8 och kvinnornas från 3,0 till 6,8. Antalet partners var inte jämnt fördelat utan 10 % procent bland båda könen svarade för 41 % av samtliga samlagspartner. Dessa hade större erfarenhet av olika sexuella uttrycksformer, oftare en sexuellt överförd infektion, oftare använt narkotika, var oftare rökare och bodde i storstad.
Ålder för samlagsdebut för kvinnor var 16,4 år och för män 16,9 år. Tjugo procent hade någon gång haft en sexuellt överförd infektion. De som hade haft en könssjukdom hade igenomsnitt haft 22 samlagspartner jämfört med åtta för dem som aldrig haft en STI. Var sjunde kvinna och man hade hivtestat sig. Knappt hälften av dem hade vid testtillfället fått någon rådgivning om hur man skyddar sig mot en sexuellt överförd infektion. Kondom användes av 15 procent vid senaste samlaget.
Allmänheten och hiv/aids
Intensivt arbete krävs för att öka kondomanvändningen vid tillfälliga kontakter både i Sverige och vid resor utomlands. Det var den viktigaste slutsatsen i senaste studien från 2003 kring allmänhetens attityder och vanor kring hiv/aids som görs vart tredje år av Statens folkhälsoinstitut( Ref) . Skillnader i beteende har minskat mellan storstad och land och mellan män och kvinnor. Få, ca 3 % tror att de riskerar att smittas av hiv. Något fler, nio procent tror att de löper risk att smittas av klamydia. Ungdomarnas siffror ligger högre än övriga i undersökningsgruppen. Tretton procent uppgav att de nya anti-hivläkemedlen gjort att deras egen rädsla för hiv/aids har minskat. Internationellt sett är testning för hiv vanligt i Sverige, 22 procent svarade att de hade hivtestat sig under perioden 2001-2003. År 2003 instämde 59 procent av männen och 80 procent av kvinnorna i påståendet ”Att vara homosexuell är inget onormalt”. Cirka hälften ansåg att ”Den som smittad av hiv måste avstå från samlag”. Mest restriktiva var ungdomarna, 72 procent av 16-17-åringarna ansåg det.
Ungdom och hiv/aids
Allt fler ungdomar uppger att de inte använder skydd vid samlag. År 2003 uppgav 69 % av killarna att de inte använt kondom vid senaste samlag i en undersökning gjord av Lafa i samarbete med UngdomsBarometern.se. De tre främsta anledningarna var att det är skönare utan, att man använde annat preventivmedel och man inte var orolig för att smittas av någon sexuellt överförd sjukdom. Tjejerna svarade likadant men där övervägde alternativet att man använt annat preventivmedel. Det är ingen eller liten risk att smittas med klamydia uppgav 52 procent i Stockholms län. När det gäller hiv uppgav 74 procent ingen eller liten risk. Genomsnittsåldern för första samlag bland tjejer i Stockholms län var i den här undersökningen 15,8 år och för killar 16,1 år.
Skolans roll
Skolan har genom sin sex- och samlevnadsundervisning en viktig roll när det gäller att ge ungdomar en tillförlitlig och begriplig kunskap om sexualitet och samlevnad. Det är främst från skolan som ungdomar får information om STI och hur man skyddar sig mot dessa. En svårighet i undervisningen är att balansera sexualitetens både positiva och negativa sidor. Det gäller att hitta en balans mellan att förebygga sexuellt överförda sjukdomar och oönskade graviditeter och att stödja och främja den unges väg att integrera sexualiteten som en god kraft i sig. I läroplanen för både grundskolan och gymnasiet står att rektorn har ansvar för att eleverna får kunskap om sex och samlevnad men området ingår inte i lärarutbildningen och det är endast i kursplanen för biologi som sex- och samlevnadsundervisningen uttryckligen står omnämnd. Genom Lafa erbjuds skolpersonalen utbildning, material och stöd och samarbete med organisationer som RFSU och RFSL kompletterar den ordinarie sex- och samlevnadsundervisning. Men många skolor saknar stöd från skolledningen och har ingen nedskriven målsättning för sin sex- och samlevnadsundervisning.
9. Utsatta grupper, riskfaktorer och preventiva insatser
Personer med ursprung i högendemiskt område- asylsökande, flyktingar, anhöriga mfl
År 2004 bosatte sig 46 800 personer i Sverige (Migrationsverkets årsberättelse för 2004 ) . Av dessa kom 9 400 från Norden, 15 700 från övriga Europa och 21 700 från länder utanför Europa. Personer som kommer till Sverige, får olika status som asylsökande, anknytningsfall eller tidsbegränsade tillstånd för att besök, studier eller arbete. Till detta kommer den illegala invandringen. Asylsökande är den person som själv tar sig till Sverige och ansöker om uppehållstillstånd av politiska skäl. Personen är asylsökande tills ett uppehållstillstånd eller beslut om avslag är fattat. Under 2004 ansökte 23 161 personer om asyl i Sverige 2004 och samma år beviljades 6 473 asyl.
Familjeanknytning är det vanligaste skälet till att människor från länder utanför Norden och EU får tillstånd att bosättas sig i Sverige. År 2004 beviljades 22 057 personer förstagångstillstånd av anknytningsskäl. Den största gruppen av dem som bosatte sig i Sverige av anknytningsskäl kom från Iran och den näst största från Thailand.
Enligt saknar nio av tio asylsökande asylskäl och antalet ogrundade ansökningar som leder till snabb avvisning har ökat. Den illegala invandringen kan delas in i två grupper: De som kommer hit och aldrig söker någon form av uppehållstillstånd och de som efter ett avslag i en asylprocess ”går under jorden” och stannar kvar i landet. Enligt Migrationsverket består denna grupp av omkring 10 000 individer.
Invandringen i Stockholms län.
Av länets 1 860 800 invånare var 366 200 födda i utlandet eller hade utländskt medborgarskap år 2003. Av dessa hade cirka 90 000 anknytning till Norden och cirka 30 000 till den afrikanska kontinenten. Samma år flyttade 47 600 personer till Stockholms län varav 17 700 från utlandet. Av de totalt 38 700 som vid årsskiftet 2003/2004 väntade på asylbeslut och var kommunplacerade var 8 700 placerade i Stockholms län.
Rättigheter till hälso-och sjukvård
Alla barn under 18 år har rätt till vård på samma villkor som barn som är folkbokförda i Sverige. För de vuxna gäller att asylsökande endast har tillgång till ”omedelbar vård och vård som ej kan anstå”. Migrationsverket står för den största delen av kostnaden (patientavgiften är 50:-). Gravida kvinnor har rätt till mödravård och förlossningsvård. För hiv-positiva asylsökande är det den behandlande läkaren som avgör om hiv-behandling är vård som inte kan anstå. Vid den asylsökandes första besök på Migrationsverket informeras personen om möjligheten att genomgå ett hälsosamtal/undersökning. Migrationsverket vidarebefordrar sedan personuppgifterna till vederbörande mottagning för de personer som tackat ja till erbjudandet. Det finns tre mottagningar för asylsökande i Stockholms län. Alla patienter erbjuds klinisk undersökning, screening för hiv, hepatit B och C, klamydia, syfilis samt tuberkulos. Ungefär en av tre asylsökande och en av fem anknytningsfall genomgår ett hälsosamtal i Stockholm. I övriga Sverige undersöks majoriteten av de asylsökande och ca hälften av anknytningsfallen.
Personer som kommer med anhörigstatus skall själva svara för sjukvårdskostnaderna utöver ”omedelbar vård och vård som ej kan anstå” tills de är folkbokförda och inskrivna i den allmänna försäkringen. Integrationsverket ersätter kostnader för hälsoundersökningar för de anknytningsfall som varit i Sverige kortare tid än ett år.
En grupp som står utanför samhället resurser är de personer som fått avslag på sin asylansökan men som av olika skäl inte kan/vill återvända till hemlandet och därför gömmer sig i Sverige. De har ingen rätt till den allmänna sjukvården och kan vanligtvis inte själva betala för privat vård. En del får viss hjälp på mottagningar som drivs av frivilliga med ihopsamlad utrustning och mediciner. Infektionskliniken försöker också hitta möjligheter att hjälpa hivpositiva patienter som sökt sig dit. Det är i dag svårt att få en uppfattning om hur stor den gruppen är men Riksförbundet för hivpositiva uppskattar antalet till cirka 40 personer i Stockholms län, varav infektionskliniken känner till ett tjugotal.
Flyktinghälsovården i Upplands-Väsby tog 2004 emot 599 patienter för hälsosamtal. Två personer med hiv-infektion upptäcktes. Anknytningsfallen var endast några få personer. Flyktinghälsovården i Upplands-Väsby hälsoundersöker alla ensamkommande flyktingbarn.
Asylmottagningen i Fittja genomförde under tiden 2003-02-01--2004-04-30, 2105 hälsosamtal. Man tog emot tre personer som var anknytningsfall. Tre personer med hiv-infektion upptäcktes. Bortfall från hälsosamtalen var 28 % vilket man främst tror beror på att man fått inaktuella adressuppgifter från Migrationsverket, då de asylsökande ofta byter adress mycket snabbt eller uppger en adress som de inte bor på.
Asylmottagningen i Spånga tog under perioden 2004-06-01—2005-05-31 emot 707 personer för hälsosamtal. Bortfallet var ca.23 %. Inga uppgifter finns om anknytningsfall. Under 2004 hittade man åtta personer med hiv-infektion och hittills i år har man hittat en person.
Vi har ingen heltäckande uppfattning om hiv-prevalensen i gruppen asylsökande/anknytningsfall. Det förefaller som att prevalensen i stort motsvarar prevalensen i länder de asylsökande kommer ifrån. (Figur 4- hiv inf/ ursprungsland över tid).
Av nyrapporterade hiv-fall i Stockholms län år 2004 var 112 födda och sannolikt smittade utomlands. Av de personer som diagnostiserades med hiv och aids samtidigt var 16 av 26 utländska medborgare. Av de utlandsfödda blev 20 personer smittade i Sverige år 2004.
Hiv/STI -preventivt arbete
Stockholm och Sverige är på ett helt annat sätt i dag en del av världen och globaliseringen. Det är omöjligt att förutse vilka flyktinggrupper väljer att komma till Sverige och hur det epidemiologiska läget avseende hiv utvecklas globalt? Stockholm har i egenskap av storstad, med många redan bosatta invandrare, en större dragningskraft än övriga landet. Vilka vägar har vi att nå ut med information och prevention? Gruppen är heterogen. Hur når vi ut med informationen på rätt sätt? Är de egna organisationerna bra och lämpliga på att föra ut information om hiv/STI? Får alla del av informationen eller är vissa gruppen undantagna t.ex. kvinnor och de unga.
SFI-undervisningen når en stor del av vuxna invandrare och flyktingar och är därför en viktig arena när det gäller att nå främst nyanlända. Undervisningen bedrivs i kommunal och privat regi samt inom studieförbunden. Gymnasieskolornas IVIK-kurser är en möjlighet att nå ungdomar i gymnasieåldern med invandrarbakgrund och bristande svenskkunskaper. Lafa stöder sex- och samlevnadsundervisningen inom både SFI och IVIK genom fortbildning, handledning och seminarier för den undervisande personalen. Arbetsmaterial som ”Mellan människor – tankar om sexualitet och samlevnad i Sverige och världen”, ”Kunskapens villkor”, en studie om kunskaper och kunskapsbehov hos invandrarkvinnor om kvinnokroppen, ”Kropp och sexualitet- fakta och metodmaterial för lärare” har arbetats fram.
Folkhälsoinstitutet lämnar cirka 9 miljoner till hiv-preventivt arbete riktat till invandrargrupper, dessutom gavs under år 2004 3,2 miljoner till rikstäckande invandrarorganisationer. Deras preventiva arbete omfattar hela Sverige, men den största delen av deras verksamhet är förlagd till Stockholm. Ingen invandrarorganisation i Stockholm får organisationsstöd direkt från Folkhälsoinstitutet utan det ges via RFSL, RFSU och Noaks Ark och betalas ut till olika projekt som drivs av eller tillsammans med invandrarorganisationer. Stockholms stad ger cirka 4,5 miljon i organisationsstöd till invandrarorganisationer för hiv/STI preventiva insatser.
”Home information” är en metod för att ge information om kondomer och säkrare sex vid en mer informell sammankomst hemma hos någon. Den vänder sig främst till personer som invandrat från länder i Afrika och verksamheten är ett samarbete mellan Lafa och Afrikanska Rådet i Sverige, Afris. Ämnen som tar upp är kondomhistoria, kondomfakta och kondomteknik, även information om hiv, och var och hur man kan hiv- och STI-testa sig i Stockholms län. Efter informationen följer en diskussion och mötet avslutas med middag eller fika. Lafa utbildar informatörer som håller i sammankomsterna och har tagit fram en manual för metoden. Under 2005 har hittills organiserats ett 20-tal ”Home information”-möten med ca 10-15 deltagare varje gång.
Lokal radio och TV har använts. Somaliska integrationsföreningen och Folklig rörelse för demokrati (eritreansk förening) har i samarbete med Lafa spelat in tre tv-program var som sänts i Öppna kanalen. Programmen handlade om World Aids Day i Rinkeby, om arbetet på
Järva Mansmottagning och om mannens sexualitet med en diskussion med män från respektive grupp. Programmen på somaliska ses av ca 2 000 tittare per program och programmen på eritreanska ses av ca 4 000 tittar per program. Organisationen för gambianer i Sverige ( OUSSB) har haft närradiosändningar med information om hiv/STI.
Män som har sex med män
MSM utgör mellan 5-10 % av den manliga befolkningen. Fortfarande efter 20 år av hivsmitta i Stockholms län är MSM en grupp med hög hivincidens. I januari 2005 lever i Stockholm minst 1026 personer som smittats med hiv genom sex mellan män. Medan hiv på den Afrikanska kontinenten i lika utsträckning drabbade män och kvinnor, dominerade MSM spridningen i Västvärlden på 1980-talet. Det sexuella beteendet förändrades snabbt, kondomen introducerades i gruppen och en kultur kring testning etablerades som en följd av denna kris. Mycket, inte minst ökningen av klamydia, gonorré och syfilis tyder på ett ökat risktagande bland MSM sedan slutet av 1990-talet. Bland de äldre som levt med ett högt säkerhetstänkande kan de nya möjligheterna till behandling sannolikt bidra till ett ökat risktagande. För personer som vuxit upp efter mitten av 1990-talet finns oftast ingen personlig erfarenhet av aids, det var inte deras vänner som gick bort vilket skapar en annan utgångspunkt i det hivpreventiva arbete i jämförelse med tidigare generation. Endast 5 % av nysmittade MSM i Stockholm är under 25 år. Med minskad kondomanvändning är emellertid risken stor att om hiv på nytt får fäste så kan det gå snabbt innan vi har en omfattande epidemi också i den yngre generationen. MSM-gruppen är historiskt sett en vältestad och välinformerad grupp. Många testar sig regelbundet för hiv och andra STI. Det är viktigt att den kulturen bibehålls som en del av det preventiva arbetet.
Personer som injicerar narkotika
Antalet personer som injicerar narkotika i Stockholms stad beräknas vara ca 5000, ca 9000 i hela länet. Skattningen för hela landet är 26 000. Ca ¾ är män och medelåldern ligger mellan 35-40 år. Alkohol- och narkotikaanvändningen bland unga har sjunkit det senaste året i Stockholms stad.
Cirka 300 idag levande personer med hiv/aids i Stockholms är smittade via injektionsmissbruk, en del av dessa är i aktivt missbruk. Hiv har i denna grupp de senaste åren diagnostiserats hos 20-25 personer/år. Utöver infektionen i sig utgör återfall, psykisk sjukdom och/eller alkoholförtäring riskfaktorer för smittspridning. Gravida som injicerar narkotika riskerar att infektera det ofödda barnet. Det förekommer sexuellt umgänge med flera partner, ofta oskyddade samlag samt att man säljer och köper sexuella tjänster. Den hiv smittade är oftast öppen om sin smitta men ett antal personer kan dela injektionsutrustning trots vetskap om den andres infektion.
Stockholm har inte initierat sprutbytesprojekt utan utvecklat en modell för rådgivning och provtagning hiv/hepatit. Verksamheten bedrivs av specialkunnig personal på infektionsmottagningar, Beroendecentrum, Maria ungdomsmottagning, Familjesociala mottagningen, Hållpunkten, Maria Beroendecentrum AB samt på avd I 54, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge. De senaste åren har flest nyupptäckta hiv fall i gruppen testats på Hållpunkten. Ett nätverk av smittskyddsombud har skapats i samarbete med infektionskliniken. Kriminalvården utför provtagning, rådgivning och vaccination via häktesprojektet. Provtagning för STI behöver tydliggöras och kanske rentav en barnmorska/gynekolog skulle behöva kopplas till Hållpunkten. Samordning av vården runt personer med drogberoende är ett nödvändigt och ibland mödosamt arbete. Samverkan mellan socialtjänst och beroendevård sker på de lokala mottagningarna i länet. Den somatiska vården, beroendevården, socialtjänsten, kriminalvården och FO behöver i ökad utsträckning samordna sina insatser med och för den drabbade personen. Det finns behov av en utvidgad mottagning där provtagning, rådgivning, vaccination och behandling av hiv och hepatit kan utföras i samverkan mellan Infektionskliniken, Beroendecentrum, Socialtjänsten och Smittskyddsenheten.
Personer som köper och säljer sexuella tjänster
Det är viktigt att tillföra en hivpreventiv aspekt på sexhandeln; hur kondomanvändning påverkar priset på ett samlag? Internethandelns utseende? Koppling mellan god psykosocial hälsa och kondomanvändning.
Kvinnor som säljer sex till män
Sedan kriminaliseringen av sexköp har gatuprostitutionen i Stockholm halverats och skattas av prostitutionscentrum i Stockholm till cirka 150 personer. Ytterligare 200-300 personer prostituerar sig via nätet och många säljer sig på flera nätsidor. ”Trafficing” är ett växande problem. Förekomsten av STI-sjukdomar bland kända prostituerade är låg vilket tyder på att kondom används. Under 2004 diagnostiserades 12 klamydiafall vid prostitutionscentrums gynekologiska mottagning. Annonseringen på nätet visar dock en oroande ökning av erbjudanden om oskyddat sex. Cirka 10 % av de prostituerade kvinnorna som besöker mottagningen är hiv-positiva, flertalet med ursprung från afrikanska länder och någon enstaka från Sydostasien.
Män som säljer sex till män
Detta är en grupp som i högre utsträckning bör uppmärksammas. Stockholmspolisens prostitionsgrupp har svårt att utifrån sina metoder och de arenor vilka de befinner sig på identifiera dessa personer. Hur stor är gruppen? vilka är de? hur går introduktionen till? vilka konsekvenser har beteendet för individens personliga hälsa och hur påverkas attityden kring säkrare sex? Män som säljer sex till män är också utsatta både för våld och våldtäkt men på grund av stigmatisering väljer många att inte anmäla övergrepp.
Ungdomar med ökad risk.
Ett flertal studier visar att utöver den typ av risktagande och experimenterande som normalt tillhör tonårsutvecklingen finns det ungdomar som utsätter sig för fler och större risker än andra ungdomar. Ofta hänger sexuellt risktagande ihop med annat risktagande i livet och är större i områden där medelinkomst och utbildningsnivåer hos befolkningen ligger under genomsnittet.
Homo- och bisexuella ungdomar har en ökad frekvens av suicidtankar och ofta en stark känsla av utanförskap(ref). Inom RFSL finns ungdomsgrupper med aktiviteter för att stärka självkänslan hos dessa ungdomar, ge kunskap om sexualitet och säker sex, kärlek och relationer. Det finns också grupper för homo- och bisexuella ungdomar med invandrarbakgrund. Dessa ungdomar har ofta ett dubbelt ”förtryck” som de konfronteras med och att komma ut i det egna kulturella sammanhanget kan vara en omöjlighet.
Ensamkommande unga flyktingar och invandrare utan socialt nätverk, unga kvinnor och män utsatta för hedersrelaterade hot och trakasserier är andra ungdomsgrupper med ökad risk för drogmissbruk och marginalisering.
10. Prevention kring person som lever med hiv/aids
Omhändertagande och vård av hiv infekterade personer sker huvudsakligen vid någon av de tre hiv-mottagningarna vid Karolinska Universitetssjukhuset, infektionskliniken Solna och Huddinge samt Venhälsan, Södersjukhuset. Ett team av läkare, sjuksköterskor och kuratorer följer och behandlar patienten men har även ansvar för att patienten får den information och det stöd som behövs för att inte föra hiv smitta vidare. Behandlande läkare har även ansvar för partnerspårning så att eventuell smittkälla och redan smittade snabbt kan upptäckas.
Infektionskliniken vid Karolinska universitetssjukhuset har tre hivmottagningar. Där diagnostiseras och kontrolleras hiv-smittade patienter, ca 550 på Venhälsan, 650 i Solna och 750 i Huddinge. Viss testverksamhet bedrivs av speciellt utbildade sjuksköterskor, denna verksamhet har minskat betydligt under senare år på grund av nedskärningar i den reguljära budgeten. Smittspårning utförs av mottagningarnas egna kuratorer. Post expositionsprofylax erbjuds. Psykhälsan och konsulterande psykiater har en viktig roll liksom Beroendecentrum som har ett team knutet till en av infektionsavdelningarna (I54) som är en specialavdelning för hiv-infekterade som injicerar narkotika.
Venhälsan har MSM som målgrupp. Förutom att medicinskt ta hand om och kontrollera patienter bedriver mottagningen ett omfattande preventivt arbete med rådgivning, provtagning, smittspårning och utåtriktade aktiviteter kring STI/hiv. Personal från mottagningen deltar regelbundet i de s.k. Pridefestivalerna genom att bedriva upplysning och under senare år erbjuda on site-testning för både hiv och syfilis. Venhälsan har ett nära samarbete med frivilligorganisationer och deltar också i organiserandet och genomförandet av aktiviteter inom ramen för World AIDS Day.
Psykhälsan har som målsättning att minska riskbeteendet bland MSM med hög risk att smittas av hiv samt att genom terapeutiska stödåtgärder till hivsmittade MSM medverka till att dessa kan hantera sin hivinfektion på ett bra sätt.
11. Hiv/STI prevention inom övriga sjukvården
Förutom det STI/hiv-förebyggande arbetet som görs i direkt anslutning till de hiv infekterade patienterna har kvinnoklinikerna, hud- och venereologiska klinikerna framför allt Sesam-enheterna, Ungdomsmottagningarna, Klara HIV-mottagning, Spiralprojektet, Järva mansmottagning, Familjesociala enheten och Hållpunkten en betydande primär och sekundär preventiv verksamhet.
Det finns fyra s.k. Sesam-enheter inom SLL. Dessa är belägna på Karolinska universitetssjukhuset Solna och Huddinge, på Danderyds sjukhus samt på Södersjukhuset. Syftet är att samordna och förstärka det förebyggande arbetet för att motverka STI och oönskade graviditeter. På mottagningarna finns gynekolog, venereolog, barnmorska, kurator, sjuksköterska och undersköterska. Provtagning och behandling av STI, preventivmedels, sex- och samlevnadsrådgivning riktar sig till patienter men det finns även ett utbildningsansvar gentemot primärvården. En särskild telefonlinje är avsedd för högskolestudenterna i länet.
Ungdomsmottagningarna som är ca 40 till antal riktar sig till ungdomar av båda könen upp till 23 års ålder. Av patientbesöken är 70-90 % kvinnor. Mottagningarna tar emot individuella besök, har ”öppet hus” samt besök av skolklasser. Varje ung människa kan vända sig till en ungdomsmottagning för att t.ex. diskutera val av graviditetsskydd och smittskydd. På mottagningarna arbetar läkare, barnmorskor och kuratorer.
Klara HIV-mottagning är en drop in-mottagning för rådgivning och hivtestning dit vem som helst kan komma utan att beställa tid. Ålder och könsfördelningen är relativt jämn även om unga kvinnor och MSM är något överrepresenterade. Mottagningen bemannas av sjuksköterskor.
Hållpunkt är en mottagning inom Beroendecentrum som vänder sig speciellt till hemlösa personer. Mottagningen har cirka 4000 besök per år och man tar både hiv- och hepatitprover. Flera personer med hiv-infektion och ett intravenöst riskbeteende har under senare år upptäckts där.
”Spiralprojektet” är en mottagning för missbrukande och/eller prostituerade kvinnor över 18 år. Sedan 2004 utgör mottagningen en del av Stockholms stads Prostitutionsenhet. Enheten består också av prostitutionsuppsökare samt ger telefonrådgivning för sexköpare. Spiralprojektet har en heltids barnmorsketjänst, en gynekolog en kväll i veckan och en allmänläkare med psykiatrikompetens en dag/vecka. Mottagningen hade under 2004, 1165 besök av 316 kvinnor och 54 män. De senare är vanligtvis partner till kvinnliga patienter. Enstaka prostituerade män går i samtal på mottagningen. Spiralprojektet tar STI-prov men inte blodprov. För hiv-test hänvisas till Klara hiv-mottagning eller Hållpunkt.
Järva Mansmottagning drivs av Lafa i projektform (1/3 2003 – 28/2 2006) och får stöd av statsbidrag både från landstinget och från staden samt bidrag från stadsdelsförvaltningen i Rinkeby (tidigare även Spånga-Tensta och Kista). Verksamheten riktar sig till män över 24 år boende i stadsdelarna på Järvafältet och består av två delar: dels möjlighet till hiv/STI testning, klinisk behandling och psykosocial rådgivning via kurator, dels utåtriktad verksamhet på SFI-skolor, invandrarföreningar och inom primärvård och kommunal verksamhet när det gäller hiv/sti- information och manlig sexualitet. Mottagningen har sedan starten haft ca 900 besök, samt en omfattande utåtriktad verksamhet.
Sammanfattning
Referenser
(”Sex- och samlevnadsundervisning i skolan” Lafa 2005)
Arbetsgruppens sammansättning
Anna-Karin Asp, Lafa
Marta Hansson Bocangel, Lafa
Anne Håkansson, Beställare Vård
Håkan Wramner, Beställare Vård
Ywonne Lindqvist, Infektion, Karolinska Universitetssjukhuset
Anders Karlsson, Venhälsan, Infektion, Karolinska Universitetssjukhuset
Lillebill Nordén, Beroendecentrum
Nicklas Dennermalm, RFSL Stockholm
Jan-Olof Morfeldt, Noaks Ark- Röda Korset
Solveig Danielsson-Ekbom, Smittskyddsenheten
Marie-Louise Ingsäter, Smittskyddsenheten
Ingela Berggren-Palme, Smittskyddsenheten, sammankallande i arbetsgruppen.
Styrgruppens sammansättning
Åke Örtquist, Smittskyddsenheten
Viveca Urwitz, Samhällsmedicin
Åke Åkesson, Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset
Peter Rönnefalk, Beställare Vård, SLL
Bilagor
Utvärdering av hiv/STI preventiva insatser i Stockolms län 2003-2005-konsultrapport